根據(jù)市委統(tǒng)一部署，2022年2月16日至3月16日，市委第五巡察組對市醫(yī)療保障局進(jìn)行了依法行政專項巡察。2022年4月19日，巡察組向市醫(yī)療保障局黨組反饋了巡察意見。按照黨務(wù)公開原則和巡察工作有關(guān)要求，現(xiàn)將巡察整改進(jìn)展情況予以公布。

一、強(qiáng)化主體責(zé)任，全面貫徹巡察整改部署要求

（一）提高政治站位，切實統(tǒng)一思想認(rèn)識。局黨組堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅決扛起巡察整改主體責(zé)任，把巡察整改作為體現(xiàn)對黨忠誠的實際行動，作為推動事業(yè)發(fā)展的重要契機(jī)。市委第五巡察組反饋意見后，局黨組高度重視，第一時間召開專題會議，研究部署巡察整改相關(guān)工作，專題學(xué)習(xí)市委有關(guān)巡察工作的部署要求，深刻理解做好巡察“后半篇文章”的重大意義，旗幟鮮明講政治，以對黨高度負(fù)責(zé)、對人民高度負(fù)責(zé)、對事業(yè)高度負(fù)責(zé)的態(tài)度和自我革命、刀刃向內(nèi)的勇氣抓好巡察反饋問題整改落實，持續(xù)深化思想認(rèn)識，提高政治站位，強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，不斷增強(qiáng)做好巡察整改的政治自覺、思想自覺和行動自覺。

（二）深刻剖析根源，從嚴(yán)從實推進(jìn)整改。局黨組堅持把深挖根源、找準(zhǔn)病灶作為推動巡察整改落實的關(guān)鍵，聚焦巡察反饋意見，認(rèn)真籌備巡察整改專題民主生活會。局黨組班子成員在認(rèn)真學(xué)習(xí)研討、廣泛征求意見、深入開展談心談話的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身工作實際，認(rèn)真撰寫班子和個人對照檢查材料，主動查擺問題，認(rèn)真剖析原因，進(jìn)一步明確整改方向。2022年6月27日局黨組召開巡察專題民主生活會，局黨組班子和班子成員緊扣巡察反饋意見和整改工作要求，聚焦5個方面的問題，結(jié)合思想實際和分管領(lǐng)域工作，本著認(rèn)真負(fù)責(zé)、實事求是、民主團(tuán)結(jié)的態(tài)度，認(rèn)真查擺各自存在的突出問題，開展批評和自我批評，深入剖析問題產(chǎn)生的根源，進(jìn)一步明確了努力方向和整改措施。

（三）細(xì)化工作舉措，全面壓實整改責(zé)任。局黨組堅持問題導(dǎo)向，多次召開會議專題研究整改措施。2022年5月12日召開黨組會，對落實市委巡察反饋意見整改工作措施逐一進(jìn)行審定，在充分聽取意見建議的基礎(chǔ)上，研究出臺了《中共南通市醫(yī)療保障局黨組落實市委巡察反饋意見整改方案》，形成22條具體整改措施。同時，進(jìn)一步明確了整改時限、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任部門和責(zé)任人，落實了分管領(lǐng)導(dǎo)督辦、牽頭部門整改、責(zé)任部門落實、紀(jì)檢機(jī)構(gòu)督促的整改責(zé)任體系，通過層層傳導(dǎo)壓力，層層落實責(zé)任，確保巡察整改工作件件有分工、事事有著落。

（四）注重正本清源，推動問題全面整改。局黨組堅持將巡察整改作為檢視問題、補齊短板、改進(jìn)工作的重要契機(jī)，立足“當(dāng)下改”，著眼“長久立”，堅持以點帶面、舉一反三，全面查漏補缺，統(tǒng)籌兼顧，綜合施策開展整改工作。始終堅持將全面從嚴(yán)治黨、全面推進(jìn)依法行政要求貫穿于整改工作全過程。注重標(biāo)本兼治，針對巡察整改過程中遇到的堵點難點問題，局主要領(lǐng)導(dǎo)多次帶隊與相關(guān)部門溝通、協(xié)調(diào)，力爭從源頭上解決問題。注重建章立制，著力從制度機(jī)制上找原因，全面堵塞制度漏洞，切實扎緊制度“籠子”。根據(jù)整改方案，目前已修訂完善制度9個，逐步建立起便于遵循、便于操作、便于落實的制度體系，通過強(qiáng)化剛性約束，落實督促檢查，力爭以工作實績彰顯整改實效，確保巡察整改的“后半篇文章”有力有序推進(jìn)。

二、堅持問題導(dǎo)向，確保整改落地見效

（一）關(guān)于“行政執(zhí)法力度小”問題的整改情況

一是構(gòu)建協(xié)作聯(lián)動三項機(jī)制。出臺《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理的通知》《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)管部門協(xié)同工作的通知》《關(guān)于規(guī)范醫(yī)保基金使用市縣聯(lián)動監(jiān)管工作的通知》，建立了部門協(xié)同協(xié)作、市縣聯(lián)動、行政經(jīng)辦協(xié)作3項機(jī)制，形成基金監(jiān)管工作合力,今年1-9月全市行政執(zhí)法立案22起，其中市本級行政立案5起。二是完善行政執(zhí)法程序規(guī)程。出臺《南通市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)行政執(zhí)法相關(guān)規(guī)范流程的通知》《南通市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<行政執(zhí)法文書制作指引與文書樣式（試行）>的通知》《關(guān)于印發(fā)<南通市醫(yī)療保障局行政處罰案件審理工作制度（試行）>的通知》《南通市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹實施醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定的通知》，保障了行政執(zhí)法合法合規(guī)開展。三是明晰行政執(zhí)法與協(xié)議管理邊界。出臺了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理的通知》，明確了各處室及中心的監(jiān)管責(zé)任，完善了醫(yī)保基金使用行政監(jiān)管和協(xié)議稽核分工配合機(jī)制，明晰了行政處理邊界，建立經(jīng)辦稽核與行政處室聯(lián)合案審機(jī)制，行政處室參與醫(yī)保中心稽核審理討論，及時發(fā)現(xiàn)協(xié)議稽核中的案件線索。四是多渠道公布違法違規(guī)典型案例。市局召開“織密基金監(jiān)管網(wǎng) 共筑醫(yī)保防護(hù)線”新聞發(fā)布會，公布10起醫(yī)保欺詐騙保典型案例。在省、市政府網(wǎng)站專題網(wǎng)頁和市醫(yī)療保障局官網(wǎng)、微信公眾號等平臺共發(fā)布186起典型案例。

（二）關(guān)于“協(xié)議管理不嚴(yán)”問題的整改情況

一是加強(qiáng)意識形態(tài)領(lǐng)域教育。深刻領(lǐng)悟習(xí)近平總書記關(guān)于基金監(jiān)管的一系列重要批示指示精神，通過強(qiáng)化政治學(xué)習(xí)，稽核工作人員牢固樹立風(fēng)險防控意識，把維護(hù)基金安全作為首要的政治任務(wù)。圍繞國家、省、市醫(yī)保部門重點工作部署要求，聚焦打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項行動，開展血液透析、器官移植、血友病、門診慢特病、大額住院、低標(biāo)準(zhǔn)住院、骨科醫(yī)用耗材、個人賬戶套現(xiàn)等專項稽核，向公安部門移交線索3件。二是建立經(jīng)辦稽核與行政監(jiān)管銜接機(jī)制。強(qiáng)化行政處罰與協(xié)議處理分工協(xié)作，出臺《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)管部門協(xié)同工作的通知》，進(jìn)一步明確經(jīng)辦稽核與行政監(jiān)管部門銜接機(jī)制。協(xié)同開展案件檢查15件，案件移交7件。三是多維度組織規(guī)范使用醫(yī)保基金宣傳。通過召開新聞發(fā)布會、局網(wǎng)站、微信公眾號等渠道對典型案例進(jìn)行通報。發(fā)放醫(yī)保政策宣傳海報、手冊、標(biāo)語至定點單位，形成強(qiáng)大聲勢和有力震懾，進(jìn)一步營造“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管態(tài)勢。分批次組織市本級3000余名定點單位工作人員開展“壓實監(jiān)管責(zé)任 守好人民群眾‘看病錢’”醫(yī)保專題培訓(xùn)，壓實基金監(jiān)管責(zé)任。四是細(xì)化本地協(xié)議處理條款。以省醫(yī)保部門組織全省修訂協(xié)議文本為契機(jī)，根據(jù)國家醫(yī)保局印發(fā)的《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障管理暫行辦法》《定點零售藥店醫(yī)療保障管理暫行辦法》，進(jìn)一步修訂完善本地協(xié)議條款，凸顯對屢查屢犯、欺詐騙保案件查處力度。對協(xié)議期內(nèi)的二次違規(guī)給予違約金加倍，甚至解除服務(wù)協(xié)議的處理，從制度上防范協(xié)議管理“寬”“松”“軟”現(xiàn)象，提升協(xié)議管理的效能。

（三）關(guān)于“打擊欺詐騙取醫(yī)保基金成效不顯”問題的整改情況

一是聚焦公職人員發(fā)揮引領(lǐng)規(guī)范作用。為進(jìn)一步規(guī)范公職人員正確使用醫(yī)保基金行為，與公安局、派駐紀(jì)檢組聯(lián)合出臺《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范公職人員正確使用醫(yī)保基金的通知》，要求事業(yè)單位、國有企業(yè)等相關(guān)部門強(qiáng)化干部職工的宣傳教育引導(dǎo)，把規(guī)范使用醫(yī)保基金作為黨風(fēng)廉政建設(shè)的重要內(nèi)容，倡議公職人員帶頭示范，引導(dǎo)正確使用醫(yī)保基金。二是聚焦基金使用日常監(jiān)管。今年1至9月，現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋率84.17%，暫停服務(wù)124家，解除協(xié)議5家。全市共追回醫(yī)保基金、違約金及行政罰款4883.76萬元；醫(yī)保醫(yī)師記分137人。三是聚焦部門協(xié)同聯(lián)動。與公安、檢察部門聯(lián)合開展打擊門診特殊病騙取醫(yī)保基金專項行動，聚焦門診特殊病監(jiān)管領(lǐng)域，以尿毒癥血液透析、器官移植抗排異治療等特殊病種為突破口，加強(qiáng)對參保人員個人違規(guī)的監(jiān)管，共發(fā)現(xiàn)可疑線索45條，移送公安機(jī)關(guān)偵查24人，追回違規(guī)基金169.26萬元。強(qiáng)化市本級案件移送，移交紀(jì)檢涉及個人5人，移交司法3起。

（四）關(guān)于“事前、事中監(jiān)管質(zhì)效不高”問題的整改情況

一是提升醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)管質(zhì)效，多系統(tǒng)融合提升事前提醒、事中控制功能。我市作為國家智能監(jiān)控示范點試點城市，在國家醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)控子系統(tǒng)建設(shè)中，充分發(fā)揮試點作用，配合省醫(yī)保局做好系統(tǒng)需求調(diào)研、上線準(zhǔn)備及測試工作。以上線國家平臺為契機(jī)大幅提升院端系統(tǒng)、進(jìn)銷存系統(tǒng)監(jiān)控范圍，切實提升全流程、數(shù)字化監(jiān)管水平。二是抓實源頭治理，從源頭防范各類違規(guī)行為的發(fā)生。梳理下發(fā)《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾問題清單（2.0版）》組織定點單位開展自查自糾；印發(fā)《國家藥品目錄限定支付類藥品集》《醫(yī)療服務(wù)項目價格手冊》工具書下發(fā)定點單位并指導(dǎo)應(yīng)用；深入一線指導(dǎo)定點單位120余家次在新形勢下做好醫(yī)保服務(wù)管理的內(nèi)控建設(shè)與管理，以行業(yè)規(guī)范促進(jìn)行業(yè)自律管理。三是探索網(wǎng)格化稽核管理模式，從定點單位、稽核工作人員兩個維度實施網(wǎng)格化管理，壓實稽核經(jīng)辦人員崗位職責(zé)。對信訪、舉報件按“快查快辦、速調(diào)快解”原則，及時受理、調(diào)處，確保群眾訴求得到及時回應(yīng)。建立工作成效在線動態(tài)填報機(jī)制，加快問題數(shù)據(jù)審核速度。今年1-9月，解除定點單位醫(yī)保服務(wù)協(xié)議5家，暫停醫(yī)保服務(wù)一個月以上43家，限期暫停整改81家。共處理參保人員120名，追回違規(guī)費用169.26萬元，改變結(jié)算方式46人。四是加強(qiáng)部門協(xié)同聯(lián)動，與紀(jì)檢、公安、檢察院等部門形成監(jiān)管合力。向公安部門移交案件線索30件。聯(lián)合公安部門開展基因檢測案件調(diào)查、對外傷數(shù)據(jù)與警情數(shù)據(jù)比對24213條。協(xié)同紀(jì)檢部門從定點單位、參保人員類別等維度開展風(fēng)險排查，利用大數(shù)據(jù)分析先行，結(jié)合病歷稽核、參保人員調(diào)查等查處定點單位和參保人員違規(guī)行為。

（五）關(guān)于“行政執(zhí)法力量薄弱”問題的整改情況

一是以內(nèi)部融合強(qiáng)化監(jiān)管力量。針對局機(jī)關(guān)行政執(zhí)法要求高、任務(wù)重、力量不足的實際，局黨組高度重視，配齊配強(qiáng)行政執(zhí)法力量，新增選調(diào)生1名，從醫(yī)保中心稽核科選派1名素質(zhì)好、業(yè)務(wù)熟、能力強(qiáng)的同志到基金監(jiān)督處掛職，該處現(xiàn)有工作人員4名。二是以專業(yè)培訓(xùn)強(qiáng)化基金監(jiān)管本領(lǐng)。開設(shè)“醫(yī)保微講堂”加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，對全局機(jī)關(guān)干部進(jìn)行《條例》再解讀，通過視頻會議，組織全市基金監(jiān)管工作人員開展在線集中學(xué)習(xí)，通過以“學(xué)”鑄魂，確保學(xué)在要處。邀請司法局從事行政執(zhí)法的業(yè)務(wù)骨干、律師事務(wù)所精通行政處罰法等法律法規(guī)的律師進(jìn)行宣講，分層、分級對全市行政執(zhí)法人員進(jìn)行培訓(xùn)，緊緊圍繞行政處罰法和處罰過程中存在的問題，幫助參訓(xùn)人員了解行政處罰理論、提高行政執(zhí)法實踐能力。以依法、規(guī)范為主題，圍繞下半年市局交叉檢查、省局飛檢、國家局飛檢重點培訓(xùn)，強(qiáng)化對基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性的認(rèn)識，進(jìn)一步提升了全市醫(yī)保基金監(jiān)管人員的能力和水平，全市醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)人員共140余人參加了培訓(xùn)會。三是聯(lián)合人社、稅務(wù)、財政做好南通市市區(qū)用人單位2022年度社會保險繳費工資基數(shù)申報工作。根據(jù)勞動保障監(jiān)察大隊提供的材料，聯(lián)合人社部門對部分單位的繳費基數(shù)進(jìn)行核定。與人社、就管、工傷職能部門組建工作專班，開展繳費基數(shù)復(fù)查工作，對因未申報繳費基數(shù)上浮10%有異議的企業(yè)進(jìn)行復(fù)查。

三、立足長遠(yuǎn)長效，鞏固提高整改效果

（一）持續(xù)發(fā)力，鞏固擴(kuò)大整改成果。堅持目標(biāo)不變、標(biāo)準(zhǔn)不降、措施不軟、力度不減，適時開展“回頭看”， 持續(xù)形成震懾，確保已改問題不反彈，鞏固整改成效。以問題為指引，倒查制度漏洞，加大制度建設(shè)力度，完善制度體系，形成用制度促規(guī)范的長效機(jī)制。

（二）強(qiáng)化擔(dān)當(dāng)，嚴(yán)格落實主體責(zé)任。嚴(yán)格落實局黨組主體責(zé)任，切實履行主要負(fù)責(zé)人第一責(zé)任、分管領(lǐng)導(dǎo)分管責(zé)任、各級領(lǐng)導(dǎo)“一崗雙責(zé)”，不斷強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，層層傳導(dǎo)壓力，形成齊抓共管的工作格局，推動形成真管真嚴(yán)、敢管敢嚴(yán)、長管長嚴(yán)的工作氛圍。

（三）加強(qiáng)教育，強(qiáng)化重點領(lǐng)域的監(jiān)管。圍繞重大事項、重要決策、重點環(huán)節(jié)，把好關(guān)口，完善監(jiān)管機(jī)制，采取定期檢查、重點檢查，通報情況和督查激勵等多種形式，把全面從嚴(yán)治黨和依法行政的外部壓力變成責(zé)任主體的內(nèi)在動力，在全局形成人人講政治、講法治、講規(guī)矩、講奉獻(xiàn)、講廉潔的良好風(fēng)尚。

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